Medyczne zastosowanie kannabinoidów cieszy się coraz większym zainteresowaniem. Ich skuteczność i bezpieczeństwo jest już dokładnie przebadane w leczeniu niektórych schorzeń, m.in. lekoopornych padaczek u dzieci, jednak nadal niewiele mówi się o ich klinicznym zastosowaniu u osób starszych. Jedynie niewielki procent geriatrów posiada jakąkolwiek wiedzę i świadomość dotyczącą korzyści i zagrożeń wynikających ze stosowania kannabinoidów u seniorów.
Na świecie w ciągu ostatnich lat zmienia się prawny status medycznych kannabinoidów wykorzystywanych do użytku leczniczego u osób starszych. Pomimo tego, nadal wielu europejskich klinicystów nie ma doświadczenia w przepisywaniu tego rodzaju związków. Może być to uzasadnione m.in. brakiem wiedzy dotyczącej profilu skutków ubocznych oraz potencjalnych korzyści płynących z terapii kannabinoidami. Badania nad medyczną marihuaną utrudnia zjawisko kryminalizacji z nią kojarzone. Obecnie jest ona dopuszczona do użytku medycznego w 11 krajach Unii Europejskiej, Australii, Izraelu i 31 z 52 stanów w USA [1].
Do tej pory większość badań nad kannabinoidami skupiała się na osobach młodych, wolnych od poważnych chorób przewlekłych i rezultatów naturalnego procesu starzenia się organizmu na poziomie komórkowym. Dlatego też koniecznie jest bliższe przyjrzenie się wpływowi medycznej marihuany na pacjentów geriatrycznych i wskazanie potencjalnych zalet i zagrożeń związanych z tego rodzaju leczeniem.
Co już wiemy
Rośliny z rodziny konopi zawierają w składzie dwa główne kannabinoidy: tetrahydrokannabiniol (THC) i kannabidiol (CBD). Ten pierwszy wykazuje działanie psychoaktywne, przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwwymiotne. CBD z kolei właściwości psychoaktywnych nie posiada, co więcej w połączeniu z THC osłabia jego działanie w tym kierunku. Stosowany sam CBD zmniejsza uwalnianie prozapalnych cytokin i wykazuje właściwości przeciwutleniające [2]. Stosunek między CBD a THC warunkuje efekty kliniczne marihuany.
U ludzi kannabinoidy modulują układ endokannabinoidowy, którego receptory (CB1 i CB2) zlokalizowane są w ośrodkowym układzie nerwowym (CB1) i tkankach obwodowych (CB2). Nadal nie do końca wiadomo, jaka jest rola systemu endokannabinoidowego, jednak badania sugerują, że bierze on udział w neuroprotekcji, wspiera układ odpornościowy, warunkuje zachowanie i reguluje odczucie sytości [3].
Potencjalne wskazania do użycia kannabinoidów u osób starszych
W swojej metaanalizie z 2020 roku badacze z Wielkiej Brytanii przeanalizowali aż 603 oryginalne prace badawcze (zdecydowana większość powstała po 2015 roku) z zakresu zastosowania, właściwości, bezpieczeństwa i skutków ubocznych stosowania kannabinoidów u pacjentów geriatrycznych [1]. Oprócz medycznej marihuany do palenia obecnie na rynku znajdują się trzy syntetyczne preparaty oparte na kannabinoidach: nabilon, dronabinol i nabiximols (Sativex).
Dotychczas potwierdzono wpływ kannabinoidów na ból, mdłości przy chemioterapii, spastyczność, zaburzenia apetytu, funkcje poznawcze, uczucie niepokoju i objawy choroby Parkinsona u osób starszych.
Ból
Kannabinoidy przyjmowane drogą wziewną były dokładne przebadane u starszych pacjentów cierpiących z powodu przewlekłych bólów neuropatycznych. Wyniki badań wskazały na istnienie zależności dawka-odpowiedź, udowadniając statystycznie znaczącą poprawę w minimalizowaniu odczuwania bólu przy przyjmowaniu kannabinoidów o większej mocy (stężeniu) w porównaniu do grupy kontrolnej [4]. Nabilon (zatwierdzony w UK na nudności i wymioty wywołane chemioterapią) jest syntetycznym analogiem THC. W 2017 roku Kanadyjska Agencja Leków i Technologii w zdrowiu (CADTH) opublikowała ocenę działania Nabilonu. Zdaniem podmiotu lek pomimo pewnych ograniczeń może minimalizować uczucie bólu. Przebadano wówczas uczestników ze średnią wieku 64 lata z neuropatiami cukrzycowymi, stwardnieniem rozsianym, bólami głowy i fibromialgiami. Okazało się, że znaczną poprawę obserwuje się w każdej grupie seniorów, za wyłączeniem tych cierpiących na fibromialgię [5]. Dronabinol stosowany jako adiuwant do opioidów także znacznie niwelował ból [6].
Nabiximols jest ekstraktem z całej rośliny konopi indyjskich, zawierającym zarówno THC, jak i CBD. Obecnie wykorzystywany jest do leczenia stwardnienia rozsianego i bólów neuropatycznych. CADTH na podstawie naukowych doniesień doszła do wniosku, że krótkoterminowe korzyści z wewnętrznego stosowania Nabiximolsu to łagodzeniu bólu u seniorów [7].
Mdłości związane z chemioterapią
Rola kannabinoidów w leczeniu nudności powiązanych ze stosowaniem chemioterapii jest stosunkowo dobrze poznana. Wykazano, że związki te skutecznie zmniejszają mdłości w porównaniu do konwencjonalnych leków przeciwwymiotnych. Warto przy tym zaznaczyć, że mogą one jednocześnie wywoływać pewne działania niepożądane, w tym zawroty głowy [8].
Spastyczność
Spastyczność, czyli zaburzenie pracy mięśni polegające na ich wzmożonym napięciu, często jest konsekwencją udaru mózgu i innych zaburzeń neurologicznych. Przegląd literatury z 2018 roku wykazał, że geriatryczni pacjenci cierpiący na stwardnienie rozsiane, którzy przyjmowali kannabinoidy, doświadczali zmniejszenia spastyczności [9]. Nadal jednak nie wiadomo jaki mechanizm stoi za takim działaniem.
Poprawa apetytu
Wiele osób starszych boryka się z zaburzeniem łaknienia. Co więcej, w przypadku wielu nowotworów stwierdzono korelację z występowaniem anoreksji. W 2002 roku przeprowadzono badania porównujące działanie ekstraktu z konopi indyjskich (dronabinol) i megestrolu (syntetyczna progestyna). Z obu związków to dronabinol okazał się skuteczniejszy względem stymulacji apetytu i przyrostu masy ciała [10]. Nadal jednak do końca nie wiadomo, czy kannabinoidy mogą być stosowane w leczeniu starczej anoreksji, której mechanizm jest bardzo złożony (ponieważ często powiązany z chorobami nowotworowymi). Przeprowadzono badania na niewielkiej grupie badawczej, które co prawda wykazały poprawę parametrów (masy, ilości przyjmowanych kalorii), jednakże specjaliści w zakresie żywienia klinicznego stwierdzili, że badania te należałoby powtórzyć na bardziej reprezentacyjnej próbce [11].
Poprawa funkcji kognitywnych w demencji
Szacuje się, że do 2050 roku liczba osób z chorobą Alzheimera potroi się [12]. Niestety obecnie nie ma skutecznej farmakoterapii, która pozwoliłaby na zahamowanie rozwoju objawów neuropsychiatrycznych, w tym kognitywnych. Na podstawie dwóch metaanaliz pochylających się nad rolą dronabinolu i nabilonu, zdołano jednak dowieść ich skutecznego wpływu na poprawę niektórych parametrów behawioralnych [13,14]. Związki te mogą odgrywać potencjalną rolę w leczeniu niektórych symptomów demencji. Co więcej, monitorowano działania niepożądane i okazało się, że są one wyjątkowo łagodne (zawroty głowy, zmęczenie/pobudzenie), a zatem mogą być uznane za bezpieczne dla osób starszych. Ważne jednak, aby nie przekraczać dziennej dawki 5mg [15].
Niepokój
Zaburzenia lękowe narastają z wiekiem i są związane ze zwiększonymi potrzebami opieki zdrowotnej i społeczną izolacją. Geriatryczni pacjenci, którzy przyjmowali rekreacyjną marihuanę, zgłaszali sprzeczne ustalenia dotyczące lęku. Część z nich stwierdzała jego ograniczenie, a u części narastały paranoiczne myśli. Co może być tego przyczyną? W niezatwierdzonych, a zatem nielegalnych produktach nieznany jest stosunek i stężenie zarówno THC, jak i CBD. W 2009 roku przeprowadzono randomizowane badania z podwójnie ślepą próbą (seniorzy poddawani byli badaniu za pomocą fMRI), w efekcie których okazało się, że CBD zmniejsza w strukturach mózgowych stan pobudzenia i lęku, natomiast THC wywołuje efekt odwrotny – zwiększ niepokój i lęk [16].
Zaburzenia poruszania się – choroba Parkinsona
Z wiekiem rośnie także prawdopodobieństwo zachorowania na chorobę Parkinsona. Przejawia się ona m.in. spowolnieniem ruchowym i drżeniem mięśni. W 2004 roku przeprowadzono doświadczenie, w którym starsi pacjenci z chorobą Parkinsona w 30 minut po wypaleniu marihuany zgłaszali poprawę – zmniejszeniu uległa sztywność mięśniowa, ustępowało drżenie i ból [17]. Zdania naukowców, którzy zapoznali się z metodologią i wynikami tej pracy były jednak podzielone. Część z nich zarzucała badaczom błędy techniczne. W metaanalizie z 2017 roku przyjrzano się bliżej czterem randomizowanym, podwójne zaślepionym badaniom klinicznym. Co ciekawe, dwa z nich bezsprzecznie wskazują na pozytywny wpływ kannabinoidów na łagodzenie objawów choroby Parkinsona, a dwa tego nie potwierdzają [18]. Koniecznie jest zatem powtórzenie doświadczeń na większej grupie pacjentów z zaburzeniami ruchowymi.
Skutki długotrwałego stosowania kannabinoidów
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) alarmuje, że rekreacyjne używanie nielegalnych konopi może być powiązane z ryzykiem występowania chorób sercowo-naczyniowym. Natomiast efekty stosowania leczniczych konopi indyjskich nadal nie są dokładanie poznane. Dane wskazują na zwiększone ryzyko pojawienia się udarów niedokrwiennych lub zawałów mięśnia sercowego u seniorów, u których wcześniej stwierdzono schorzenia układu sercowo-naczyniowego [19]. Nadal jednak nie potwierdzono tych doniesień ostatecznie. Problematyczne jest przede wszystkim łączenie CBD z innymi lekami. Nie wiadomo jak zachowują się kannabinoidy w interakcji z innymi związkami chemicznymi, w tym przechodzącymi przez barierę krew-mózg. Konieczne jest zatem poświęcenie większej uwagi roli CBD w leczeniu chorób towarzyszących starzeniu się organizmu. Uważa się jednak, że ich długofalowe skutki uboczne mogą być znacznie mniej dotkliwe, niż stosowanych obecnie konwencjonalnych leków.
Bibliografia
1. Beedham W., Sbai M., Allison I., Coary R., Shipway D. Cannabinioids in the older person: a literature review. Geriatrics. 2020, 13;5(1).
2. Burstein, S. Cannabidiol (CBD) and its analogues: A review of their effects on inflammation. Bioorg. Med. Chem. 2015, 23, 1377–1385.
3. Hillig, K.; Mahlberg, P. A chemotaxonomic analysis of cannabinoid variation in Cannabis (Cannabaceae).
Am. J. Bot. 2004, 91, 966–975.
4. Ware, M.;Wang, T.; Shapiro, S.; Robinson, A.; Ducruet, T.; Huynh, T.; Gamsa, A.; Bennett, G.J.; Collet, J. P. Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: A randomized controlled trial. Can. Med. Assoc. J. 2010, 182, E694–E701.
5. Kim, J.; Grobelna, A. Nabilone for Chronic Pain Management: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines. CADTH: Ottowa, ON, Canada, 2017.
6. Narang, S.; Gibson, D.; Wasan, A.; Ross, E.; Michna, E.; Nedeljkovic, S.; Jamison, R.N. Efficacy of Dronabinolas an Adjuvant Treatment for Chronic Pain Patients on Opioid Therapy. Pain 2008, 9, 254–264.
7. Stockings, E.; Campbell, G.; Hall, W.; Nielsen, S.; Zagic, D.; Rahman, R.; Murnion, B.; Farrell, M.; Weier, M.;Degenhardt, L. Cannabis and cannabinoids for the treatment of people with chronic noncancer pain conditions. Pain 2018, 159, 1932–1954.
8. Smith, L.A.; Azariah, F.; Lavender, V.T.C.; Stoner, N.S.; Bettiol, S. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. 12;(11):CD009464.
9. Torres-Moreno, M.; Papaseit, E.; Torrens, M.; Farré, M. Assessment of Efficacy and Tolerability of Medicinal Cannabinoids in Patients with Multiple Sclerosis. JAMA Netw. 2018, 1, e183485.
10. Jatoi, A. Dronabinol versus Megestrol Acetate versus Combination Therapy for Cancer-Associated Anorexia: A North Central Cancer Treatment Group Study. J. Clin. Oncol. 2002, 20, 567–573.
11. Volicer, L.; Stelly, M.; Morris, J.; McLaughlin, J.; Volicer, B. E_ects of Dronabinol on anorexia and disturbed behavior in patients with Alzheimer’s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1997, 12, 913–919.
12. https://www.alzinfo.org/articles/alzheimers-cases-triple-2050/
13. Lim, K.; See, Y.; Lee, J. A Systematic Review of the E_ectiveness of Medical Cannabis for Psychiatric, Movement and Neurodegenerative Disorders. Clin. Psychopharmacol. Neurosci. 2017, 15, 301–312.
14. Liu, C.; Chau, S.; Ruthirakuhan, M.; Lanctôt, K.; Herrmann, N. Cannabinoids for the Treatment of Agitation and Aggression in Alzheimer’s Disease. CNS Drugs 2015, 29, 615–623.
15. Ahmed, A.; van den Elsen, G.; Colbers, A.; Kramers, C.; Burger, D.; van der Marck, M.; Rikkert, M.G.M.O. Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of multiple oral doses of delta-9-tetrahydrocannabinol in older persons with dementia. Psychopharmacology 2015, 232, 2587–2595.
16. Fusar-Poli, P.; Crippa, J.; Bhattacharyya, S.; Borgwardt, S.; Allen, P.; Martin-Santos, R.; Seal, M.; Surguladze, S.A.; O’Carrol, C.; Atakan, Z.; et al. Distinct E_ects of D9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol on Neural Activation During Emotional Processing. Arch. Gen. Psychiatry 2009, 66, 95.
17. Lotan, I.; Treves, T.; Roditi, Y.; Djaldetti, R. Cannabis (Medical Marijuana) Treatment for Motor and Non–Motor Symptoms of Parkinson Disease. Clin. Neuropharmacol. 2014, 37, 41–44.
18. Stampanoni Bassi, M.; Sancesario, A.; Morace, R.; Centonze, D.; Iezzi, E. Cannabinoids in Parkinson’s Disease. Cannabis Cannabinoid Res. 2017, 2, 21–29.
19. Wol, V.; Armspach, J.; Lauer, V.; Rouyer, O.; Bataillard, M.; Marescaux, C.; Geny, B. Cannabis-related Stroke. Stroke 2013, 44, 558–563.
 na osoby starsze){kind=link}